312健康网

我爱健康俱乐部会员申请表

温馨提示：您可以在线填写提交，也可以下载后填写发送E-mail给我们。
特别提示：此表仅为俱乐部方便与您联系、沟通及健康指导，所有填写资料均保密。

姓名

性别

男女 *

出生年月

身份证号

文化程度

职业

联系电话

Ｅ-mail

个人主页

家庭住址

邮编

家庭状况

独居和老伴在一起和老伴、子女在一起老伴不在了，和子女在一起

健康状况

* （指近年来的主要病史、身体不适及治疗效果）

健康支出

* （指看病、买药及购买其它健康产品的消费支出）

少于500元/年 500-1000元/年 1000-2000元/年 2000元以上每年

兴趣爱好

（多选）

申请会员类型

普通会员（免费）银卡会员会费120元/年金卡会员会费460元/年

我爱健康俱乐部
地址：北京市海淀区世纪城春荫园8-2-1B　（100096）
咨询电话：010-888-70050